整骨院や接骨院では、厚生労働省の規定に基づき、体の状態や怪我の状況に応じて健康保険が適用される場合があります。

日常生活やスポーツ中に負った捻挫、骨折、挫傷（肉離れ含む）、打撲はもちろん、繰り返し動作による筋肉、靭帯、腱などの軟部組織の損傷や関節の痛み、怪我も保険適用の対象となることがあります。

健康保険が適用されるケース

健康保険が適用されるのは、以下のような「原因」が明確な痛みや怪我です。

• ひねった、転んだ、力を入れた、ぶつけたなど、具体的なきっかけで生じた痛み
• 反復的な動作を繰り返すことで負担がかかり、傷めてしまった痛み
• 「肩こり」と思っていても、実際には筋肉を傷つけていることによる痛み（ご自身で判断が難しい場合は、問診時にご相談ください）

健康保険が適用されないケース

一方で、以下の場合は健康保険が適用されません。

• 痛みを伴わない疲労性の肩こり
• 慢性的な症状（加齢や内科的疾患による症状、原因が不明で長期にわたる症状、筋肉疲労の改善など）

これらは整骨院・接骨院では「慰安行為」とみなされ、保険適用外となります。

「外傷」について

整骨院・接骨院では、原則として外傷（ケガ）以外は保険が使えないと定められています。「外傷」と聞くと大袈裟に感じるかもしれませんが、筋肉や関節の痛みの多くは外傷と関連しています。

古くから言われる「スジを伸ばした」といった症状は、ほとんどが捻挫、挫傷、肉離れなどの外傷です。また、外傷は急激な動作だけでなく、反復的な動作や持続的な負担によっても、筋肉などの軟部組織が傷つき、痛みとなって現れることがあります。疲労骨折のように、知らず知らずのうちに骨が傷つくこともあり、このような外傷も健康保険の対象です。

他の整骨院・接骨院に通院している場合

健康保険を使って同じ怪我の治療を複数の整骨院・接骨院で並行して受けることは、原則として認められていません。これは、療養費の重複請求を防ぐためです。

しかし、現在の治療で症状の改善が思わしくなく、転院を検討される方もいらっしゃるでしょう。その際は、以下のいずれかの方法で当院へ転院できます。

1. 転院手続きをする: 現在通院中の院に、「負傷日」「負傷名」「負傷原因」を確認し、その情報を引き継いで当院で保険診療を受ける方法です。
2. 現在の通院を中断する: 現在通院している整骨院・接骨院での治療を一度中断し、当院での施術を開始する方法です。
3. 自費診療で受診する: 保険を使用せず、全額自己負担で当院の施術を受ける方法です。当院では、この方法で来院される方が最も多いです。初めての整骨院で施術が合うか不安な場合でも、まず自費で施術を受けてみて、その後継続して通院するかどうかをご相談いただくことが可能です。

整形外科や病院などの医療機関に通院している場合

健康保険には「国民健康保険」や「社会保険」、「〇〇組合」などがありますが、特に「〇〇組合」の保険に加入されている方は注意が必要です。

組合によっては厚生労働省の規定とは別に独自の規則を定めている場合があり、医療機関（病院など）で治療を受けながら、同時に整骨院・接骨院で保険診療を受けることが禁止されていることがあります。例えば、定期的に整形外科で痛み止めの注射や飲み薬、湿布を処方されている方は、整骨院での保険適用が認められない可能性があります。

【当院であった事例】

• 〇〇組合の事例１： 医療機関で飲み薬や湿布薬が28日分処方されたケースでは、組合の規則により、その期間は医療機関での処方に保険が適用されているため、整骨院では保険が使えないと組合から連絡があり、保険適用外となりました。
• 〇〇組合の事例２： 当院で腰の怪我で通院中に、私用で足首を捻挫し、念のため病院でレントゲンを撮ったケースでは、同月内に病院を受診したことで、組合の規則により、それまでの腰の怪我での通院も保険適用外と判断された事例があります。

誠に恐縮ですが、このようなケースもございます。組合保険にご加入の方は、組合によって規則が異なりますので、整骨院・接骨院に通院中に他の医療機関を受診する際は、必ず事前に当院またはご加入の健康保険組合にご確認ください。

健康保険組合から、通院した整骨院・接骨院に関するアンケート調査が届くことがあります。これは、整骨院・接骨院に問題があるから行われるものではありません。厚生労働省が平成24年から適宜調査・確認を行うよう指導しているため、特に問題がなくても実施されるものです。

アンケート書類は、通院から数ヶ月経過してから患者さんの元に届くことがあります。記憶が曖昧なまま記載し、当院の保険申請内容と食い違いが生じると、健康保険が適用されないと判断され、治療費の返還を求められたり、整骨院・接骨院への保険料の支払いが停止されたりする場合があります。故意に回答しない場合も同様です。この場合、整骨院・接骨院に保険組合から保険料が支払われないため、後日、患者さんに全額自己負担でお支払いいただくことがありますのでご注意ください。

アンケート調査が届いたら

詳細を覚えていない方がほとんどですので、アンケート調査が届いたらお気軽に当院までお問い合わせください。もし誤った回答をしてしまっても、後から訂正して正しい回答をすれば支払いが受けられますのでご安心ください。アンケート書類には提出期限がありますので、届き次第お早めにご相談ください。

交通事故の際には、原則として自賠責保険や任意保険を使用します。しかし、事故の状況によっては、患者さんご自身が一時的に健康保険で立て替えて支払うケースもあります。これは、後日領収書を保険者に送付することで返金される制度です。

この場合、健康保険で一時立て替え払いをするために、保険者への「第三者行為届」の提出が必要です。

【当院の対応について】

当院では、健康保険適用の方でも、保険診療とは別に保険外施術（手技療法や高電圧治療器など）の費用をいただいております。この保険外施術分が後日患者さんに返金されるかどうかは、ご加入の保険者にご相談いただき、ご納得いただいた上で通院していただくようお願いしております。